核磁共振检查首次应用胎儿检查在国外已有20多年了,国内大多数大型医院也开展了此项检查,主要用于胎儿的评估及先天性发育异常的诊断,已成为产前检查的重要补充手段,为临床医生提供更多更可靠的信息,以决定是否终止妊娠。胎儿影像检查的首选方法是超声,那么,哪些情况需要进行胎儿核磁共振检查呢?首先,因孕妇肥胖、羊水过少、子宫腺肌瘤病、胎儿已入盆、孕期后3个月胎儿后颅窝异常及胎儿位置变动导致超声不能提供诊断信息的病例。第二,超声已确定或不能确定的胎儿中枢神经系统异常,核磁共振可提供更多的补充信息。第三,复杂的胎儿异常,如肺先天性囊性腺瘤样畸形、先天性膈疝、肺隔离症等。第四,评价胎儿腹部异常。第五,胎盘异常及高危的评价。与超声比较,核磁共振视野大,软组织对比好,高质量显示胎儿器官,更利于评价胎儿解剖异常的空间关系及较大病变与周围结构的关系。但是核磁共振并不是可以显示胎儿所有的形态学异常,如,体表某些畸形和部分四肢的畸形由于胎儿体位关系也不能很好显示。
小王怀孕5个月在医院B超检查发现胎儿脑室扩大,为进一步确诊医生建议她做核磁共振检查。小王担心核磁共振检查会对胎儿发育造成不利影响一直不肯去做,结果生下来为无脑回畸形而后悔不已。在临床工作中也经常遇到一些孕妇来咨询,我的宝宝B超检查发现异常,据说核磁共振检查能看得更清楚,进一步确诊是不是可以做核磁共振检查。其实,小王的担心是多余的,因为核磁共振检查与透视照片和CT检查不同,它不是利用X射线而是利用生物体内特定原子核(主要是人体氢质子)在磁场内共振所产生信号经重建而获得图像的一种成像技术,因此不存在电离辐射,是一种无创安全的检查方法。1983年国外首次报道核磁共振应用于胎儿检查已有二十多年,对胎儿及其发育的有害影响至今尚未见报道。但尽管如此,大多数学者认为在妊娠前3个月的胎儿MRI检查要慎重,因此期处于胚胎形成和发育阶段,应尽量避免外来刺激和干扰。所以胎儿磁共振检查应选择在怀孕3个月以上且不能使用镇静药物和对比剂,作为超声检查后产前检查的重要补充手段。
脑溢血在传统意义上是老年人“专利”,一般认为是由于高血压、脑动脉硬化导致脑血管破裂出血所致,小儿为何也患脑溢血?原来小儿脑溢血的病因与成年人不同,一般认为小儿脑溢血主要由以下三个原因所致:第一,新生儿在分娩过程中由于产伤或缺氧,可导致颅内血管通透性增高,以致血液涌入脑组织内造成脑溢血。第二,婴儿由于维生素K缺乏,影响凝血因子的合成,导致出血或出血不止,若发生在大脑就会造成脑溢血。第三,由于先天性脑动脉瘤或其他脑血管畸形而造成的脑溢血,多见于年长儿和青少年。一旦出现脑溢血将严重影响小儿身体健康,轻则引起不同程度后遗症,重则危及生命,因此关键是如何预防脑溢血的发生。首先新生儿要避免难产或早产,婴儿及时补充小儿体内的维生素K,至于脑动脉瘤或其他脑血管畸形多为先天因素所致,预防关键在于如何及时发现脑血管病变,有针对性采取相应治疗措施防止脑血管破裂出现脑溢血。脑动脉瘤或其他脑血管畸形常常无明显症状,但如出现经常不明原因头晕或继发性癫痫应及时上医院检查,目前核磁共振的一种磁敏感成像技术对常规CT、MRI,甚至血管造影难于检出的隐匿性脑血管畸形和微小出血较为敏感且无辐射。
小刘夫妇喜得贵子,而且是个人见人爱的胖小子,5个月时宝宝突然烦燥不安,反应迟钝、吐乳,还出现惊厥,急送医院检查,宝宝被诊断为脑挫裂伤。小刘夫妇纳闷宝宝又没有外伤史怎么会出现脑挫裂伤。医生追问病史原来宝宝的父亲与孩子嬉戏时为了取乐,几次将宝宝抛向空中然后接住,当时宝宝笑不拢口高兴极了,几个小时后就出现上述症状,这种貌似爱的动作给宝宝脑部造成了严重的生理损害导致脑挫裂伤的发生,这种损害就是“婴儿摇晃综合征”。婴儿脑组织及脑血管比成人脆弱,研究表明,婴儿年龄越小越容易受到震荡的损伤。当把婴儿向上抛得较高时,由于外面的颅骨比重大,而里面的脑组织比重小,在向上抛和自由落下的过程中,两者都可以产生速度差,类似飞机起降或坐过三车时产生的加速度,这种速度差产生的力量,可以使婴儿坚硬的颅骨与脆弱娇嫩的脑组织相互发生碰撞轻者导致脑震荡,重者引起脑挫裂伤,甚至使脑血管撕裂,引起蛛网膜下腔出血,继而出现脑水肿,颅内高压,昏迷甚至死亡;或者因大脑皮质广泛损伤,导致“脑死亡”而成为植物人。除了高抛震动易造成脑损伤外,大幅度的摇晃亦可出现婴儿摇晃综合征,因为婴儿头大身小的生理特征,其头部体积与重量占全身的比例远比成人大得多,加上婴儿颈部肌肉嫩弱,难以支撑硕大的头颅,较大幅度的摇晃宝宝时,婴儿的头随着动作的摆动,颅内脑组织与较硬的颅骨相撞而出现脑损伤。因此应避免下列的游戏与动作谨防婴儿摇晃综合征的发生,包括用力拍打3月以下的婴儿背部;抱宝宝起床,忽略支撑其头颈部;抱或背宝宝,忽略支撑其头颈部,造成头部摇晃剧烈;抓着宝宝的肩膀前后左右摆动;将宝宝用力往床垫上或沙发椅上摔下,使其因受反弹力而上下振荡;甩宝宝耳光;宝宝搭乘轿车没有固定在安全座椅上;逗弄宝宝将其用力往上抛玩;抱着宝宝如秋千般前后大幅摆动及突然停住;抱着宝宝旋转;将宝宝架在大人肩膀上晃动;让宝宝坐在大人膝盖上或脚上,前后左右不断摇晃。
节细胞神经瘤(ganglioneuroma,GN)是一种少见良性神经源性肿瘤,起源于交感神经系统,临床症状不典型,术前诊断较为困难。笔者回顾性复习了24例本院2003年2月-2010年10月经手术病理证实GN,对其影像学表现及病理结果进行分析,以提高本病的诊断水平。材料与方法1 . 一般资料 经手术病理证实的GN 24例,其中男15例,女9例,年龄1岁11月至8岁,平均4.4岁。就诊原因:18例位于腹膜后和肾上腺者中,腹部包块4例,腹胀2例,间歇性腹痛1例,发热、下肢疼痛1例,10例无症状体检时超声发现。5例位于纵膈者中,咳嗽2例,体检常规胸片检查发现者3例,位于颈部和前上纵膈因颈部肿块并逐渐增大而就诊。无高血压征群。实验室检查:18例24小时3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸(VMA)检测中,阳性者(287umol/day)1例,24例甲胎蛋白(AFP)、肝肾功能检查均正常。2. 影像检查方法:术前19例CT平扫与增强,7例MRI平扫与增强,其中2例同时做了CT和MRI检查。CT检查:采用Philips Auro螺旋扫描机,范围从膈肌至盆腔,层厚层距5mm,螺距为1.5,19例均作增强扫描,造影剂为优维显1.5-2ml/kg团注。5例加做3-6min的延迟期扫描,以动态观察病灶的强化过程。并利用重建软件重建矢、冠状图像。MRI检查:3例采用Siemens 0.35T Novus 开放式MR扫描仪,4例采用Siemens Avanto TIM 1.5T 超导型MR扫描仪,体部相控阵线圈,常规行轴面、矢状和冠状位T1WI、T2WI平扫和脂肪抑制序列,层厚6mm,层间距1.2mm。按0.1-0.2mmol/kg注入对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后,行冠状面及轴面T1WI和脂肪抑制T1WI增强扫描。3. 影像图像分析 所有病例的CT/MRI资料均由2位高级职称的小儿放射科医师仔细分析。影像研究的参数包括:肿瘤的部位、形态与边缘、肿块的密度/信号及内部结构、有无钙化、肿块的增强程度和特性以及观察肿瘤周围组织的受侵情况(包括骨质的吸收破坏、器官移位以及与血管的关系等)。4. 病理检查:本组24例患者肿瘤切除后,所有标本均经10%甲醛固定,常规脱水,石蜡包埋、切片,HE染色,依据神经节细胞与神经纤维成分的多少以及有无神经母细胞将神经节细胞瘤分为3种病理类型。A 型,神经节细胞占少数,以增生的神经纤维为主要成分;B 型,神经节细胞与神经纤维成分所占比例相当; C 型,除神经节细胞和神经纤维成分外, 还混杂有神经母细胞[1]。两步法免疫组化染色,所有标记均设阴性和阳性对照。结果1. 病变部位及形态本组24例GN中病灶位于腹膜后10例,肾上腺8例,后纵隔5例,颈部1例,均为单发病灶,边界清楚或大部分清楚,22例呈圆形或类圆形,2例位于腹膜后者体积较大,形态不规则。肿瘤最大径为3.0-16.0cm,平均7.9cm。除1例位于腹膜后者因肿瘤巨大、包绕腔静脉和腹主动脉且侵入椎管内, 手术仅行大部切除外全部手术切除。2. 影像表现CT表现:位于肾上腺者(6例),平扫类圆形肿块呈均匀低密度,未见钙化,增强后呈不均匀条片状强化,5例延时5-6分钟后扫描4例进行性增强,1例无延时强化。位于腹膜后者(8例),低密度肿块呈不规则形2例,内见多数点状钙化3例,增强后条片状不均匀强化,腹膜后血管推移,1例血管被包绕并侵入椎管内,压迫脊髓圆锥和马尾神经(图1,2)。位于后纵膈(4例),平扫脊柱旁肿块呈均匀稍低密度,未见钙化,增强后轻度均匀强化,1例邻近胸膜增厚(图3,4)。位于颈部者(1例),平扫左颈部和前纵膈内稍低密度肿块内见小条状钙化,增强后片状不均匀明显强化,邻近血管包埋和推移(图5,6)。MRI表现:位于肾上腺者(4例),4例肿块呈类圆形,内信号均匀,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号。增强后呈条片状强化3例,均匀强化1例(图7-9)。位于腹膜后者(3例),肿块均呈类圆形,2例信号较均匀,T1WI呈低信号,T2WI和抑脂像呈高信号,1例信号不均匀,T1WI以低信号为主,中央见条片状稍高信号,前缘见半月形更低信号,T2WI和抑脂像以稍高信号为主,其内见条状弧形低信号(漩涡征),前缘呈半月形高信号。增强扫描肿块斑片状不均匀强化2例,1例周边部分明显强化,中央部分轻度强化(图10-12)。3. 病理结果大体标本肉眼观:肿瘤为实性,19例有完整包膜,5例包膜不完整,切面呈灰白或淡黄色,类似鱼肉样外观,质地中等或偏硬22例,中等偏软2例,均无囊性变及坏死液化。镜下病理分型:A型15例,B型7例(图14),C型2例(颈部和后纵膈各1例,图13)。免疫组化结果:肿瘤中神经节细胞表达Syn(突触素)(+)、PGP9.5(9.5蛋白基因产物)(+)、NSE(神经元特异性烯醇化酶)(+)、神经纤维表达Vim(波形蛋白)阳性(+)、S-100(+),EMA(基底膜抗原)(-)(图15)。讨论1.临床与病理特征GN又称神经节细胞瘤、节细胞神经纤维瘤,根据发病部位分为中枢性和外周性,外周性节细胞神经瘤多起源于肾上腺髓质、脊柱两旁或前方的交感神经节细胞,可发生于身体的任何部位,通常发生于脊柱旁交感神经丛,文献报道多位于肾上腺髄质,后腹膜和后纵隔,其次是颈部[2]。病理分型以A型多见,次为B型,C型少见[1]。所有年龄均可发病,其中以儿童和青壮年为主,性别无差别。一般临床症状轻微或无症状,多无内分泌功能,但也有研究发现少数尿中VMA升高[3]。本组24例中位于腹膜后占41.7%、肾上腺占33.3%、后纵隔占20.8%和颈部占4.2%。A型15例,B型7例,C型2例。男性多于女性(15/9),平均年龄4.4岁(本院专门收治儿童患者)。除5例扪及包块外,临床表现无特异性,多由超声或胸片检查发现。实验室检查除1例VMA阳性外,AFP和肝肾功能正常。2例C型中病灶内可见少许分化不成熟的神经节母细胞成分,表明病灶可能由节细胞神经母细胞瘤或神经母细胞瘤转化而来,存在潜在恶性倾向,但术后多次复查均未见复发征象。2.影像表现与病理对照GN的影像表现与其病理密切相关,①病灶形态和边缘:与病变质地和有无包膜有关,本组24例中22例呈圆形或类圆形者,病灶质地中等或较韧,2例呈不规则形者病灶较软,沿邻近组织间隙塑形生长。全部病灶边界清楚或大部分清楚,19例有完整包膜,5例有不完整包膜。②病灶密度/信号:本组24例CT上呈低密度、T2WI 图像上呈高信号,GN主要由大量黏液基质、增生的神经纤维细胞、相对少量的成熟神经节细胞增生和间质血管增生组成。由于大量黏液基质的存在,构成了肿瘤这种表现的基础[4]。18例显示密度/信号均匀,6例显示不均匀,可能与病变内黏液基质与细胞成分的比例和分布有关[5]。1例T2WI上高信号内见曲线形低信号灶,即“漩涡征”,这可能是因为黏液基质与相互交错的雪旺细胞及胶原纤维区域之间信号强度的不同在T2WI上更明显的缘故[6]。③病灶钙化:文献报道肿瘤内往往可以看到钙化,发生率大约为20%左右,并认为钙化的形态、大小与肿瘤的良恶性存在一定相关性,粗大条形或不定形钙化提示肿瘤为恶性,而点状、针尖状钙化则为良性肿瘤[7] 。本组中4例病灶可见钙化(约占16.7%),3例病灶为多发斑点状钙化灶(腹膜后),1例病灶(颈部)见一小条状钙化灶,病理检查见少量灶性分布的神经母细胞瘤成分。④病灶强化特点:病变的强化与肿瘤间质成份多少、增生血管含量多少密切相关。肿瘤中相对少的毛细血管和低的通透性使对比剂缓慢扩散到血管外间隙。加之肿瘤无出血、坏死和囊变,从而构成了肿瘤在CT/MRI增强扫描后多数病灶早期轻度强化或不均匀条片状强化、延迟后逐渐增强的表现[ 5,8 ],本组病例中CT增强轻度强化4例,不均匀强化15例,有4例病灶于延迟4-6min 后强化逐渐增加,MRI增强均匀强化1例,不均匀强化6例。⑤病灶周围血管:2例肿瘤包绕血管但管腔不狭窄,5例沿着血管周围阻力低的间隙延伸,这与Otal[7] 报道的神经节细胞瘤生长倾向是一致的。GN的CT、MRI表现具有一定的特征。肿瘤边界清楚,多呈圆形或类圆形低信号或长T1长T2信号,无出血、坏死和囊变,内可见点状钙化,T2WI见漩涡征,增强后轻度均匀强化或不均匀条片状强化,延时后强化逐渐增加以及部分或完全包绕在大血管周围而大血管很少或没有内腔狭窄等征象,应考虑神经节细胞瘤的可能。3 .鉴别诊断本病主要需与下列疾病进行鉴别。①与其他神经源性肿瘤鉴别:神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤、神经鞘瘤及神经纤维瘤均可发生在腹膜后、后纵膈和颈部脊柱旁,神经母细胞瘤发病年龄较GN早,高峰年龄为2岁,90%-95&VMA升高,一般瘤体较大,肿块呈明显分叶状,边界不清楚,瘤内常有出血坏死和囊变,多数密度或信号不均匀,T2WI漩涡征少见,钙化较GN多见,常呈斑片状和条索状,肿瘤常侵犯周围结构,初诊时往往已发生远处转移,增强扫描表现为不均匀中度强化。若瘤体较小鉴别较困难。副神经节细胞瘤主要呈囊实性,密度不均匀,增强后实性部分可明显强化[9]。神经鞘瘤有明显囊变,增强扫描呈环状或不均匀强化。神经纤维瘤往往为不均匀强化,且可出现多发纤维瘤病[10]。②与腹膜后其他肿瘤鉴别:嗜铬细胞瘤大多表现为阵发性高血压和持续性高血压,实验室检查尿中儿茶酚胺代谢物含量增高,多有坏死、囊变和出血,增强扫描呈快速、明显的持续性强化。畸胎瘤多呈囊实性,内常见脂肪、钙化。肾母细胞瘤则有肾脏破坏,残肾呈弧形或半月形。